a.u.b. pas invullen als u reeds een consult-afspraak hebt gemaakt!
Onderstaande gegevens zijn nuttig bij de voorbereiding en de interpretatie van de voorgeschiedenis van uw klachten of ziekte(n). Bovendien is het voor alle werkers in de gezondheidszorg wettelijk verplicht om patiëntgegevens te registreren, zoals het BSN (Burger Service Nummer).
PRIVACYBELEID Het Fytocentrum zal de aan haar verstrekte persoonsgegevens te allen tijde behoorlijk en zorgvuldig verwerken. Daarbij zal Het Fytocentrum zich houden aan de regels zoals vastgelegd in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) of andere relevante wetgeving.
Het Fytocentrum vraagt uw expliciete toestemming en goedkeuring op grond van dit privacybeleid om de hieronder staande, aangevinkte en ingevulde gegevens aan te leveren. Door het onderstaande formulier in te vullen en onderaan te verzenden verleent u Het Fytocentrum uw akkoord voor het doelmatig en vertrouwelijk gebruik van uw persoonlijke en medische gegevens conform de hiervoor genoemde AVG wetgeving.
DIGITAAL INTAKEFORMULIER
Dank u dat u de tijd en moeite nam om dit uitgebreide formulier in te vullen. Dit is een erg handig overzicht tijdens het eerste consult en hiermee voldoen wij ruimschoots aan de verplichte registratie!